TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN Y LA EXPRESIÓN
TARTAMUDEO
DEFINICIÓN
El tartamudeo es un trastorno de la comunicación y la expresión que se manifiesta por la interrupción de la fluidez en el habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones consisten en frecuentes repeticiones de sonidos, palabras o frases, en prolongaciones de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso.
Es característico de este trastorno que estas dificultades no se presenten en el habla en todas las ocasiones, ni con la misma intensidad, sino que aparecen de forma fluctuante. El problema puede desaparecer cuando el niño lee o canta y también varia en función de las circunstancias que le rodean mientras está hablando. Factores como la presión comunicativa del contexto, la actitud del interlocutor, el tema de conversación o la emoción que sienta mientras habla pueden influir en alterar la fluidez.
El trastorno afecta tanto a niños como a adultos. La aparición suele ser temprana, habitualmente en los primeros años preescolares. El desarrollo del trastorno evoluciona habitualmente con una tendencia clara a desaparecer espontáneamente durante la infancia, ya que a lo largo del año siguiente a su aparición, el problema remite en un alto porcentaje de casos. Este hecho se ha relacionado con el desarrollo de las habilidades necesarias en el niño para organizar el lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales.
Estas dificultades de fluidez se presentan con frecuencia dentro del desarrollo normal de los preescolares. Es conocida la alta frecuencia de errores alrededor de los 3 años, bien porque el niño aún no domina la coordinación de los órganos fonoarticuladores, o porque no recuerda la palabra precisa o se siente inseguro ante el interlocutor, reflejándose en su habla vacilante y poco fluida. En un pequeño porcentaje de niños, este tipo de errores se van haciendo cada vez más frecuentes y el tartamudeo se va instaurando de forma estable, pudiendo perdurar hasta la adolescencia o la edad adulta.
En el DSM-IV-TR aparecen como criterios diagnósticos para el tartamudeo:
Alteración de la fluidez y de la organización temporal normales del habla (inadecuada para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguiente síntomas:
Repeticiones de sonidos y sílabas.
Prolongaciones de sonidos.
Interjecciones.
Palabras fragmentadas (por ejemplo pausa dentro de una palabra).
Bloqueos audibles o silenciosos (pausas rellenas o sin rellenar en el habla).
Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas)
Palabras producidas con un exceso de tensión física.
Repeticiones de palabras monosilábicas (por ejemplo. “le-le-le-le veo”
La alteración de la fluidez interfiere con el rendimiento académico o laboral o con la comunicación social.
Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las dificultades del habla exceden a las habitualmente asociadas a estos problemas.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del tartamudeo en la población infantil es difícil de determinar por la gran variabilidad individual y evolutiva del trastorno; algunos estudios indican que entre un 75 y un 80 por 100 de los casos remite sin intervención profesional.
Por otra parte, se presenta una proporción mayor de niños que tartamudean que de niñas (de 3 a 1) y en la edad escolar se estima en 1 por 100, siendo más alta en preescolares.
El problema se ha observado en distintos niveles intelectuales, mientras que no se han encontrado diferencias significativas con respecto al tipo de personalidad. La alta incidencia familiar es característica del problema; parece existir una tendencia clara a aparecer en diferentes generaciones de una misma familia.
ETIOLOGÍA
Las investigaciones apuntan a considerar el origen del problema por la implicación de diferentes factores fisiológicos, psicosociales y lingüísticos.
•· Factores fisiológicos
La existencia de un patrón familiar y la mayor proporción en los varones han influido en plantear la hipótesis de una base genética en las alteraciones de la fluidez. Los estudios descartan el trastorno como hereditario, si bien está ampliamente aceptada la existencia de un factor de predisposición a padecerlo.
Por otro lado, el trastorno se relaciona con la existencia de una base orgánica (alteraciones cerebrales, en el control motor y en el procesamiento de señales), que de forma aislada o en combinación con otros factores (ambientales), puede favorecer la aparición del tartamudeo.
• Factores psicosociales
La actitud negativa de los padres o del interlocutor se considera un factor determinante en el mantenimiento y afianzamiento del tartamudeo. En otros casos, la atención a los errores puede dificultar la adquisición de la fluidez por un proceso de condicionamiento. Y en otros, las correcciones pueden generar temor y ansiedad y alterar el proceso de aprendizaje y las habilidades comunicativas.
Como factores de riesgo en el mantenimiento de la alteración se han descrito el alto nivel de exigencia de los padres, la escasa habilidad social, el retraimiento o ansiedad social y la baja autoestima.
• Factores lingüísticos
El comienzo del tartamudeo entre los 2 y los 5 años coincide con una etapa de amplio desarrollo lingüístico y cognitivo. Desde una perspectiva lingüística se establece relación entre las disfluencias y posibles problemas en el desarrollo del lenguaje. Los estudios demuestran que los niños con tartamudeo presentan más dificultades en el área del lenguaje que los niños sin problemas. Igualmente, los resultados en pruebas y medidas de lenguaje son más bajas que en niños no tartamudos.
En resumen, los datos clínicos y los resultados de las investigaciones evidencian que el tartamudeo es un trastorno complejo en el cual es posible que coexistan distintos subgrupos del trastorno con diferentes etiologías.
EVALUACIÓN
La evaluación del tartamudeo debe partir de una evaluación global que descarte la existencia de otros problemas asociados. Además, han de registrarse datos relativos al desarrollo del lenguaje y del habla para determinar la existencia de algún déficit en las habilidades lingüísticas del niño que pueda influir en la fluidez del habla y requiera plantear una intervención específica paralelamente.
- Historia Clínica
Se elabora una historia clínica en la que se recogen los datos relevantes en el desarrollo del trastorno. Se registra el inicio del problema, la existencia de acontecimientos extraordinarios que hayan coincidido con la aparición de la dificultad y la evolución observada del niño. También se debe conocer la existencia o no de antecedentes familiares.
- Registro del habla
Como el tartamudeo varía en función de las circunstancias que rodean la interacción, de cara a obtener la muestra representativa del habla conviene observar al niño en distintos contextos y ante tareas de diferente grado de dificultad.
Se suelen utilizar grabaciones en vídeo en las que además del habla se registran los datos de la conducta asociada al tartamudeo y, especialmente, las manifestaciones de tensión que se producen mientras habla.
- Medida objetiva
En los registros llevados a cabo se observa el habla y se analiza la frecuencia y el tipo de errores que comete el niño. Es conveniente utilizar una medida objetiva que sirva de línea base y aporte información sobre la situación en la que el niño se encuentra. Asimismo, es un punto de partida para la terapia y posibilita determinar la evolución en cada caso. La medida se obtiene contabilizando el número de disfluencias en cien palabras, o también contabilizando el número de palabras tartamudeadas por minuto. Con este registro se puede medir la frecuencia de errores en el lenguaje espontáneo. El mismo registro se utiliza para analizar cualitativamente las disfluencias que produce el niño (repeticiones, pausas, prolongaciones, etc.), así como la duración de los sonidos y de las pausas.
- Variables fisiológicas
Las variables fisiológicas que más comúnmente se alteran en los niños tartamudos son la tensión muscular, localizada en los órganos fonoarticuladores, y la alteración de la frecuencia y ritmo respiratorio. Estas variables requieren observación precisa para establecer la necesidad o no de abordarlas después en la terapia. El método de registro habitual y más útil son las grabaciones en vídeo por quedar reflejado, junto a las disfluencias, la conducta no verbal del tartamudo, como bloqueos y/o gestos en el rostro y movimientos asociados en alguna parte del cuerpo.
- Aspectos cognitivos
Las actitudes y opiniones de los padres ejercen un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento del trastorno. Es necesario conocer la conducta de los padres respecto al problema y las expectativas o exigencias hacia el habla, el lenguaje y la conducta del niño. Todas ellas están estrechamente relacionadas con el estado actual y la evolución posterior del problema. Para obtener este tipo de información son útiles los registros de conducta de los padres en relación con el niño en la casa (actitudes, frecuencia de comentarios, nivel de exigencia, organización diaria y actividades que realizan los padres con su hijo, etc.).
- Variables situacionales
La frecuencia e intensidad de las disfluencias varía de una situación a otra. En consecuencia, deben anotarse con detalle las personas, situaciones, actividades, temas de conversación, etc., en los que el niño manifiesta variaciones en su forma de hablar. De este modo, se pueden determinar las variables que agravan o disminuyen el problema, haciendo un análisis funcional del trastorno de cara a la correcta planificación del tratamiento.
Para examinar el habla del niño fuera de la sesión se requiere la colaboración de padres y profesores. Se proporciona un cuestionario, para que observen la conducta del niño en la casa y adviertan las variaciones que presenta en las diferentes situaciones y con distintos interlocutores. Habitualmente son los padres los que proporcionan esta detallada información. Finalmente, la evaluación de problemas de comunicación no debe olvidar la estrecha relación de estas dificultades con los recursos sociales del paciente y en los niños escolares también con el desarrollo de la autoestima. Por tanto, conviene tener en cuenta el uso de instrumentos que evalúen estos aspectos.
TÉCNICAS Y PAUTAS DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN LA DISFEMIA O TARTAMUDEZ
TRATAMIENTO SOS-ARFORES
Posiblemente fue el francés Claude Chervín (1824- 1896) el primero que con más éxito resolvió el problema del tartamudeo.
Según CHERVÍN, el acto de hablar requiere:
Formación de la idea
Voluntad de expresarla
Emitirla por medio de sonidos articulados
Cada uno de estos actos ha de ser realizado con normalidad para que cada palabra sea emitida sin dificultades.
Formación de la idea:
Por deficiencia en la formación de la idea, si el disfémico, por su turbación u otras causas no es capaz de formar idea, es natural que no. Se da esto con mucha frecuencia. El tartamudo es muy impresionable y cuando sufre una fuerte impresión, llega a quedarse con la mente “en blanco”
Voluntad de expresarla:
Por la falta de voluntad par expresar la idea. El tartamudo es en general muy tímido. La gente le desconcierta, y más, determinadas personas. En ocasiones, llega a no atreverse a decir una sola palabra. Tiene la idea con toda claridad: pero su voluntad (falta de decisión), no ordena a los órganos fonoarticulatorios la correcta emisión de la idea.
Emitirla por medio de sonidos articulados:
Por la anormal emisión de los sonidos. Sucede a veces que el entendimiento funciona con anormalidad y la voluntad ordena regularmente y sin embargo, siente la dificultad en la emisión del sonido, unas veces al comenzar la palabra, otras en medio y otras, aunque raramente, al fin...
Según Chervín lo que hay que observar en el tartamudo para su corrección es el modo de cómo practica la respiración al hablar, es decir, si tartamudea durante la inspiración o la espiración, si arroja el aire por la boca o por la nariz, y si deja escapar el aire destinado a la palabra, bien sea por la nariz o por la boca.
Los tratamientos respiratorios dan la pauta para un tratamiento adecuado. El método Chervín trata de restablecer, en primer lugar, el ritmo respiratorio con una variedad de ejercicios de vocalización y articulación realizados con gran lentitud y relajación.
Los logopedas Antonio Sos Abad y MªLuz Sos Lansac, autores del libro “Logopedia práctica”, de la colección “Educación al día” de la editorial Praxis, siguiendo la línea de tratamiento de Chervín, introducen un método de tratamiento múltiple:
Centrado siempre en la persona ( de acuerdo con sus características) y no en la disfemia
Duración: varía según la edad y múltiples circunstancias, pero la experiencia práctica dicta que en 5-7 meses, a razón de una sesión diaria durante el primer mes, y luego espaciándolas hasta el último mes a una sesión semanal con revisiones periódicas, se consiguen resultados positivos
Se recomiendan:
Cuidados generales de sueño tranquilo
Ejercicios gimnásticos
Actividades de la vida diaria más bien programadas
Dieta equilibrada (Restringiendo la carne, el alcohol, café, coca-cola, sal, especias).
De gran importancia es la relajación
Información al enfermo de su trastorno (si es adulto), autocrítica y colaboración con todas aquellas personas relacionadas con el disfémico
El método SOS- ARFORES ( Articulación, Fonación, RESpiración, relajación y ritmo) con:
Concienciación e imitación de los movimientos patológicos delante del espejo
Emisión de sílabas sin sentido (logotomas)
Controles de velocidad articulatoria
Introducción de pausas arbitrarias
Hablar lentamente
Lectura silenciosa exagerando los movimientos articulatorios
Lectura simultánea con el disfémico (con las múltiples variantes que se le ocurran al logopeda, pronunciar palabras y frases masticando las palabras, masajes vibratorios en esternón ...)
Dan buenos resultados,los tratamientos de 3 a 5 pacientes de parecidas características
Importante la colaboración con la familia, amigos y personas muy relacionadas que puedan favorecer la disfemia a los cuales se les de información de cómo hay que tratar a la persona que padece disfemia
En lineas generales el método SOS-ARFORES, está programado de la siguiente manera:
Silencio absoluto
Ejercicios respiratorios
Inmovilización de todo el cuerpo, con los ojos cerrados (de pie, sentado, en el suelo)
Ejercicios del velo del paladar
Posición lingual correcta
Abertura de la boca
Relajación del cuello, mandíbula y laringe
El logopeda y el paciente ante el espejo procuran exagerar el molde vocálico y ejercitan los movimientos articulatorios sin voz
Lectura lentísima áfona (sin voz). Las lecturas se seleccionan según las motivaciones de los pacientes
La lectura vocálica consiste en leer frases, fragmentos literarios, suprimiendo (en un principio) las consonantes y después las vocales en la melodía de la frase, según sean frases afirmativas, interrogativas, exclamativas...
Se analizan gráficamente las variaciones melódicas de las frases
RECOMENDACIONES:
Preparar muy profesionalmente las sesiones logoterapéuticas, confeccionando listas de frases, lecturas, ejercicios respiratorios adecuados, relajación , psicoterapia, grabación de la sesión, controles de éxitos y de fracasos, sin olvidar nunca el autocontrol emocional del disfémico o tartamudo.
JAMÁS OLVIDAR LA RESPIRACIÓN SUAVE, ABDOMINAL Y LENTA
EJEMPLO DE UNA SESIÓN DE 30 MINUTOS:
5 minutos: saludo, relajación ante el espejo, colchoneta, camilla, paseando, etc
5 minutos: ejercicios respiratorios
5 minutos: ejercicios articulatorios y fonatorios (con o sin voz)
5 minutos: Lectura rítmica con el metrónomo acompañada con grafos, dibujos, puntos, líneas, palmadas y a ser posible al mismo ritmo con dactilogía (ha dado muy buenos resultados), lectura peripatética, etc
10 minutos: Control de grabación conversacional de temas libres, sugeridos, por sorteo, sin olvidar nunca grabar el día en que hacemos los ejercicios para las evaluaciones periódicas.
Las sesiones logoterapéuticas siempre se deben complementar con sesiones ocasionales de llamadas por teléfono, invitación a que participen en conferencias (adultos) y siempre un apoyo humano sincero por parte del logopeda.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO
Una vez seleccionados los objetivos de tratamiento debemos tener en cuenta que el objetivo básico de la intervención logopédica es:
“la adquisición o la recuperación de las habilidades lingüísticas que permitan al sujeto producir y comprender el lenguaje de su comunidad para poder interactuar con el entorno”.
La intervención debe ser diseñada de forma gradual, en función de las características de cada sujeto
Los objetivos y metas terapéuticas deben basarse en las pautas normales del desarrollo del lenguaje y que éste se produce en el entorno más próximo del sujeto
Las actividades deben ser realizadas en ambientes agradables y de forma que el disfémico se sienta integrado y con ganas de colaborar
PRONÓSTICO
Son muy dispares y desgraciadamente las recaídas (recidivas) son muy frecuentes y la terminación del tratamiento se da cuando la persona disfémica o tartamuda habla con personas desconocidas sin logofobia (miedo).
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